بیمه شده گرامی:
پرونده‌های بیمارستانی که به صورت آزاد توسط بیمه شده پرداخت شده ابتدا باید به بیمه گر اول (خدمات درمانی یا تأمین اجتماعی) تحویل گردد و پس از دریافت تاییدیه پرداختی بیمه گر اول به همراه کپی مدارک به کارشناسان بیمه تکمیلی ارائه گردد. عدم مراجعه شما به بیمه گر اول جهت اخذ سهم آن سازمان بابت هزینه های درمان، موجب می گردد سهم سازمان یا بخشی از آن از سقف پوشش بیمه ای شما نزد بیمه تکمیلی کاسته شود؛لذا چنانچه کما کان تصمیم به عدم مراجعه به سازمان تامین اجتماعی و خدمات درمانی دارید، لطفا" نسبت به امضا ذیل برگه اقدام فرمایید. بدیهی است پس از پرداخت خسارت توسط بیمه سامان، امکان ارائه اصل اسناد بیمارستانی مقدور نخواهد بود.
شرکت بیمه سامان-اداره قراردادهای درمان
بدینوسیله اینجانب ....................... ............ بیمه شده قرارداد بیمه تکمیلی سال............................. با علم به موضوع و رضایت شخصی از سهم بیمه پایه( سازمان تامین اجتماعی ، خدمات درمانی ) بابت هزینه بستری خانم/ آقا........................................از تاریخ ................................ الی............................در بیمارستان...................... اعلام انصراف نموده و تقاضا دارم شرکت بیمه سامان سهم خود را طبق مفاد قرارداد فی مابین محاسبه و پرداخت نماید.
امضا و اثر انگشت
جناب آقای دکتر گرشاسبی
رئیس محترم اداره اموررفاهی
با سلام و احترام
اینجانب ............................ بیمه شده اصلی بیمه تکمیلی درخواست پرونده بیمارستانی خانم/ آقا..................... با کد ملی.................... که در تاریخ................در بیمارستان......................................شهر ......................... بستری بوده اند را دارم.
تلفن همراه:
امضا
|
