| ردیف |
عنوان پوشش |
مبلغ تعهدات سالانه
(ریال)- طرح ۱ |
مبلغ تعهدات سالانه
(ریال)- طرح ۲ |
| ۱ |
بیمارستانی (تعهدات پایه):
۱- جبران هزینه‌های بستری، جراحی و Day Care در بیمارستان یا مراکز جراحی محدود.
۲- هزینه همراه بیمه‌شدگان بستری در بیمارستان که سن بیمار کمتر از ۱۰ سال یا بیشتر از ۷۰ سال باشد.
۳- هزینه آمبولانس و سایر فوریت‌های پزشکی مشروط به بستری‌شدن بیمه‌شده در مراکز درمانی و یا انتقال بیمار بستری شده به سایر مراکز تشخیصی- درمانی طبق دستور پزشک معالج. داخل شهر ۳۰.۰۰۰.۰۰۰ ریال و خارج شهر ۵۰.۰۰۰.۰۰۰ ریال |
بدون سقف |
بدون سقف |
| ۲ |
جبران هزینه های مربوط به شیمی درمانی، رادیوتراپی، اعمال جراحی مرتبط با سرطان، قلب، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع، دیسک و ستون فقرات، گامانایف، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه، پیوند مغز استخوان و آنژیوپلاستی عروق کرونر و عروق داخل مغز (با احتساب بند ۱) |
(حداکثر با احتساب بند یک)
بدون سقف |
(حداکثر با احتساب بند یک)
بدون سقف |
| ۳ |
جبران هزینه های زایمان اعم از طبیعی و سزارین |
۱۰۰.۰۰۰.۰۰۰ |
۸۰.۰۰۰.۰۰۰ |
| ۴ |
جبران هزینه درمان ناباروری و نازایی شامل اعمال جراحی مرتبط، IUI، ZIFT، GIFT، میکرواینجکشن وIVF |
۲۰۰.۰۰۰.۰۰۰ |
۱۵۰.۰۰۰.۰۰۰ |
| ۵ |
پاراکلینیکی ۱:
رادیوگرافی، آنژیوگرافی عروق محیطی، آنژیوگرافی چشم، سونوگرافی، ماموگرافی و انواع اسکن، ام‌آر‌آی، پزشکی هسته‌ای (شامل اسکن هسته‌ای و درمان رادیوایزوتوپ)، دانسیتومتری |
بدون سقف |
۱۵۰.۰۰۰.۰۰۰ |
| ۶ |
پاراکلینیکی ۲:
آندوسکوپی، خدمات تشخیصی قلبی و عروقی شامل انواع الکتروکاردیوگرافی، انواع اکوکاردیوگرافی، انواع هولتر مانیتورینگ، تست ورزش، آنالیز پیس‌میکر، EECP، تیلت تست، خدمات تشخیصی تنفسی شامل (اسپیرومتری و PFT)، خدمات تشخیصی الکترومیلوگرافی و هدایت عصبی (EMG NCV)، الکتروانسفالوگرافی (EEG)، خدمات تشخیصی یورودینامیک (نوار مثانه)، خدمات تشخیصی و پرتو پزشکی چشم مانند اپتومتری، پریمتری، بیومتری و پنتاکم، شنوایی‌سنجی (انواع ادیومتری) |
بدون سقف |
از محل ردیف ۵ |
| ۷ |
جبران هزینه های اعمال مجاز سرپایی مانند شکستگی و در رفتگی، گچ گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی |
بدون سقف |
۵۰.۰۰۰.۰۰۰ |
| ۸ |
جبران هزینه های جراحی مربوط به رفع عیوب انکساری دو چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر درجه نزدیک بینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک بینی یا دوربینی به علاوه آستیگمات) ، ۳ دیوپتر یا بیشتر باشد |
۱۰۰.۰۰۰.۰۰۰ |
۹۰.۰۰۰.۰۰۰ |
| ۹ |
جبران هزینه های ویزیت و دارو (بر اساس فهرست داروهای مجاز کشور، صرفاً مازاد بر سهم بیمه گر اول) و خدمات اورژانس (غیر بستری) |
۱۰۰.۰۰۰.۰۰۰ |
۸۰.۰۰۰.۰۰۰ |
| ۱۰ |
جبران هزینه‌های عینک یا لنز تماسی طبی |
۲۰.۰۰۰.۰۰۰ |
۱۵.۰۰۰.۰۰۰ |
| ۱۱ |
جبران هزینه‌های اروتز |
۵۰.۰۰۰.۰۰۰ |
۴۰.۰۰۰.۰۰۰ |
| ۱۲ |
خدمات آزمایش‌های تشخیصی پزشکی شامل پاتولوژی و ژنتیک پزشکی، تست‌های آلرژیک |
بدون سقف |
از محل ردیف ۵ |
| ۱۳ |
تست‌های غربالگری جنین شامل مارکرهای جنینی و آزمایشات ژنتیک جنین |
بدون سقف |
از محل ردیف ۵ |
| ۱۴ |
فیزیوتراپی (PT )، گفتار درمانی (ST)، کار درمانی (OT) |
بدون سقف |
از محل ردیف ۵ |
| ۱۵ |
هزینه‌های سرپایی یا بستری مربوط به خدمات دندان‌پزشکی و جراحی لثه (با ایمپلنت، ارتودنسی، دندان مصنوعی) |
۱۵۰.۰۰۰.۰۰۰ |
۱۰۰.۰۰۰.۰۰۰ |
