دفتر کانون بازنشستگان- بیمه سلامت (خدمات درمانی)
پرسش و پاسخ پیرامون بیمه سلامت کارکنان دولت

حذف تصاویر و رنگ‌ها  | تاریخ ارسال: 1399/12/17 | 
پرسش و پاسخ پیرامون بیمه سلامت کارکنان دولت
فرزندان تبعی یک از چه سنی می توانند از پوشش بیمه سرپرست خارج شوند؟ ۱۸ سالگی، به همراه تحویل دفترچه بیمه و ابطال آن.
فرزندان کارمندان دولت تا چه سنی می توانند از پوشش بیمه ای سرپرست(کارمند مرد، کارمند زن) استفاده نمایند؟
ـ فرزندان ذکور کارکنان دولت مرد، تا پایان سن ۲۲ سال و در صورت اشتغال به تحصیل تا پایان سن ۲۵ سال به عنوان تبعی۱
- فرزندان اناث کارکنان دولت مرد تا زمان ازدواج و یا اشتغال به کار (منجر به پوشش بیمه ای دیگر) به عنوان تبعی یک،
- خانم کارمند می­تواند با رعایت شرط خانوار و با پرداخت سرانه حق بیمه مصوب (در قالب تبعی ۲) نسبت به بیمه نمودن همسر و فرزندان ذکور تا پایان ۲۲ سالگی و در صورت اشتغال به تحصیل (با ارائه گواهی اشتغال به تحصیل) تا پایان سن ۲۵ سالگی و یا اشتغال به کار منجر به پوشش بیمه ای و فرزندان اناث تا زمان ازدواج و یا اشتغال بکار منجر به پوشش بیمه ­ای اقدام نماید و پس از آن، پوشش بیمه فرزندان با عنوان تبعی۳ ممکن می­گردد.
- در همه موارد فوق، برقراری پوشش بیمه ای برای همسر و فرزندان در قالب تبعی۱ از طریق کارمند زن، مشروط به برقراری حق عائله و اولاد برای فرد/افراد مذکور در حکم کارگزینی کارمند می­باشد.
چنانچه فرزند ذکور کارمند مرد قبل از رسیدن به سن قانونی شمول بیمه، ازدواج ‌نماید تکلیف بیمه وی چیست؟ می تواند تحت عنوان تبعی ۳ از پوشش بیمه سرپرست برخوردار گردد.
بیمه فرزندان اناث کارکنان دولت مرد، در موارد فوت همسر، طلاق و یا خروج از اشتغال به کار چگونه است؟ در صورت تجرد، می­توانند از تاریخ درخواست، تحت عنوان تبعی ۱ مجددا بیمه گردند.
بیمه فرزندان محجور و یا از کار افتاده  چگونه است؟ تمامی فرزندان ذکور کارکنان دولت مرد پس از پایان سن قانونی شمول بیمه، در صورت از کارافتادگی و یا محجوریت (مطابق فیش حقوقی)، طبق حکم مراجع قضائی بدون محدودیت سنی، با رعایت شرط خانوار، در قالب تبعی ۱ تحت پوشش بیمه خواهند ماند.
آیا بیمه نمودن بستگان امکان پذیر است؟ کارمندان دولت می­توانند بستگان سببی و نسبی (شامل پدر، مادر، خواهر، برادر، پدر بزرگ و مادر بزرگ ،عروس ، داماد ، نوه ، ناپدری و نامادری کارمند و پدر، مادر و فرزند همسر کارمند) را  با رعایت شرط خانوار تحت عنوان تبعی ۳ بیمه نمایند. نحوه بیمه نمودن فرزندان کارمند دولت متوفی چگونه است؟ فرزندانی که پدرشان فوت شده است، به شرط عدم پوشش بیمه ای از سوی پدر، در صورت برقراری حق اولاد در حکم حقوقی مادر، پوشش بیمه ای ایشان در قالب ضوابط تبعی یک، از سوی مادر امکان پذیر است. مگر آنکه دادگاه به تقاضای ولی قهری، اعطای حضانت به مادر را خلاف مصلحت فرزند تشخیص دهد.
نحوه کسر حق بیمه از کارمند مشمول بازنشستگی کشوری که حقوق وظیفه همسرش را از همین صندوق دریافت می کند چگونه است؟ می­تواند بدون کسر حق بیمه از حقوق خود و با دریافت دفترچه بیمه از طریق همسر متوفی، نسبت به استمرار پوشش بیمه­ ای اقدام و یا بدون کسر حق بیمه از حقوق وظیفه به عنوان بیمه شده اصلی با کسر حق بیمه از حقوق خود، دفترچه بیمه دریافت نماید.
نحوه کسر حق بیمه از کارمند مشمول بازنشستگی کشوری که حقوق وظیفه همسرش را از صندوق بازنشستگی لشگری دریافت می کند چگونه است؟ اگر زوجه مشترک صندوق بازنشستگی کشوری دارای حقوق وظیفه همسر کارمند خود که مشترک صندوق بازنشستگی لشگری است باشد، بدون کسر حق بیمه از حقوق خود، می تواند نسبت به تغییر پوشش بیمه ای با ابطال وتحویل دفترچه خود و دریافت دفترچه از طریق همسر، اقدام نماید.
در چه مواردی  کارمند دولت مشمول پرداخت حق بیمه معوقه می شود؟
معوقات (تاخیر در پرداخت حق بیمه) اغلب به علت­ های ذیل حادث می گردد:
۱ـ تغییر وضعیت تبعی: خروج از سن قانونی فرزندان، ازدواج یا اشتغال بکار فرزندان و هر نوع خروج قانونی (به غیراز فوت) از شمول ضوابط سازمان بیمه گر.
۲ـ شمول بند الف ماده ۶ احکام دائمی (مرخصی بدون حقوق، استعفا، اخراج، بازخریدی، انتقال و انفصال).  
۳ـ عدم کسر حق بیمه از سوی موسسه بیمه گزار.
پس از فوت بیمه شده اصلی مرد، ادامه بیمه بازماندگان چگونه است؟ دفاتر بیمه شدگان تبعی یک می­تواند تا زمان برقراری حکم وظیفه­ بگیری و حداکثر ۶ ماه فعال باقی بماند. پس از برقراری حقوق وظیفه، دفاتر بیمه کارمندی قبلی ابطال و دفاتر وظیفه بگیری ( بصورت بیمه شده اصلی) جهت افراد صادر می ­گردد.
نحوه اعتبار دهی به دفاتر بیمه چگونه است؟
اعتبار دفترچه بیمه:
۱ـ ضوابط سرپرست اعم از مرد یا زن و همسر کارمند مرد: مدت اعتبار دفترچه بیمه از تاریخ اجرای حکم در زمان صدور دفترچه ۱۰ساله و در هربار مراجعه برای تعویض دفترچه نیز ۱۰سال خواهد بود.
۲ـ فرزندان (تبعی ۱)
۲ـ۱ـ پسر:
الف) تا پایان سن ۱۸ سالگی با اعتبار ۱۰سال (به شرط عدم ازدواج)
ب) پس از ۱۸ سالگی تا پایان ۲۲ سالگی با اعتبار یک­ ساله
پ) بعد از ۲۲ سالگی در صورت ارائه گواهی تحصیلی دانشجویی ، با اعتبار یکساله تا پایان ۲۵ سالگی
۲ـ۲ـ دختر: حداکثر ۱۰سال اعتبار تا پایان ۱۸سالگی و پس از آن تا زمان ازدواج و یا اشتغال بکار منجر به پوشش بیمه­ ای، با اعتبار یک ساله.
۳ـ بیمه شدگان تبعی ۲ و ۳: مدت اعتبار دفترچه بیمه­ شدگان تبعی­۲ و ۳ یک ­سال خواهد بود.
نکته۱: تعهد پوشش بیمه­ ای تبعی۲ و ۳ به مدت یکسال می­باشد و در صورت عدم اعلام انصراف از سوی بیمه­ شده اصلی و یا کاندید نشدن توسط موسسه بیمه گزار، تعهد مذکور در پایان یکسال به صورت خودکار تمدید می گردد. 
نکته۲: ابطال دفترچه بیمه­ شدگان تبعی۲ و ۳ در بین قراردادهای یکساله صرفاً به دلایل قانونی شامل؛ فوت، ازدواج، طلاق، برخورداری از پوشش بیمه­ ای دیگر انجام میگیرد.
نکته۳: اعتبار دفترچه بیمه همسران دوم و به بعد و صیغه ای تا پایان تاریخ صیغه­ نامه و حداقل یک­سال است.
نکته۴ : فرزندان محجور/ از کارافتاده به شرط اعمال در حکم کارگزینی بیمه شده اصلی، از دفاتر بیمه با اعتباری همانند اعتبار سرپرست برخوردار می­ گردند.
نکته۵: برای کارکنان پیمانی تاریخ اتمام اعتبار دفترچه بیمه برمبنای تاریخ انقضاء حکم کارگزینی .می ­باشد.
نکته۶: برای بازنشستگان و مستمری­ بگیران، تاریخ اتمام اعتبار دفترچه بیمه همانند کارکنان شاغل می­ باشد.
نحوه بیمه نوزاد کارمند دولت  چگونه است؟

- سرپرست می­باید به محض دریافت شماره ملی نوزاد، نسبت به برقراری پوشش بیمه وی اقدام نماید.

۱- نوزاد کارمندِ خانم، در صورتیکه سرپرست (پدر) فاقد پوشش بیمه پایه باشد می تواند خدمات بستری را در ۲۸ روز اول تولد از طریق دفترچه مادر دریافت نماید.
۲- در صورت احراز پوشش بیمه ای پدر از طریق سایر سازمانهای بیمه گر استفاده از دفترچه مادر امکانپذیر نمی باشد.
ضوابط دریافت دفترچه المثنی چیست؟ متقاضیان دفترچه المثنی، به جز بیماران خاص، بیماران اورژانسی و افراد بالای ۷۰ سال سن، می باید برای دریافت دفترچه یک ماه منتظر بمانند.
رعایت شرط خانوار یعنی چه؟ تعریف شرط خانوار، پوشش بیمه پایه از طریق هریک از سازمان ها و صندوق های بیمه گر پایه میباشد.
نشانی مطلب در وبگاه دفتر کانون بازنشستگان:
http://idea.iust.ac.ir/find-142.18687.62938.fa.html
برگشت به اصل مطلب